Почему лучший онкоцентр может спасти вашу жизнь?

Как и любой человек, не находящийся в коме, Сара Сьюзан слышала, что американская система здравоохранения – одна из лучших в мире. Поэтому она до сих пор не может поверить в то, что с ней произошло. За несколько дней до Рождества она обнаружила некое уплотнение в области груди, и маммограмма показала: это нечто, по словам радиолога, требует биопсии. Но он не сказал Саре, где сделать биопсию. Сьюзан, которой тогда было 35 лет, обратилась в госпиталь рядом со своим домом в штате Огайо. «Женщины в таком возрасте не болеют раком груди», – сказали ей там и посоветовали сделать обычную операцию. Вместо этого она позвонила своему знакомому онкологу из Нью-Йорка, который уже лечил ее отца и брата от меланомы. Проведя обследование, тот сразу обнаружил две злокачественные опухоли, которые были такими большими, что уже были не операбельны. Тем самым опроверглось утверждение, что у женщин в таком возрасте не бывает рака груди. У Сьюзан обнаружили метастазирующий рак IV стадии, и теперь ее ждут шесть месяцев химиотерапии, облучение и, возможно, две операции.

Эта история – не о медицинских ошибках. Она – о большой диспропорции в диагностировании рака и его лечении. Суть этой диспропорции в том, что хотя в Америке и существует одна из лучших в мире онкологическая помощь, нет никакой гарантии, что любой пациент ее получит. Хуже того, в попытке найти онколога или онкологический центр с хорошими показателями выздоровления можно пытаться пробить стену лбом: за редким исключением онкологические центры скрывают эти данные как государственную тайну.

Когда мы заинтересовались этим вопросом, то были удивлены той диспропорцией в диагностировании и лечении онкологических опухолей между лучшими онкологическими центрами и обычными клиниками, оказывающими услуги по лечению рака, и тому эффекту, который они оказывают на процесс выздоровления и дальнейшее качество жизни. Необходимо учесть, что некоторые виды опухолей не настолько опасны, а их лечение настолько стандартно, что в принципе неважно, где его проходить. Например, через пять лет после мастэктомии живы 81% женщин, проходивших лечение в лучших онкоцентрах, и 77% женщин, лечившихся в других клиниках. В принципе это – не очень существенная разница. По данным Центра онкологии в Филадельфии, пятилетний период выживаемости после рака простаты II стадии составляет 93%, в то время как в целом по стране – 88%. В принципе, до 80% раковых опухолей могут с успехом лечиться в обычных госпиталях и клиниках.

Но затем эксперты обратили наше внимание на миллионы случаев злокачественных опухолей – тех, которые вызывают сильное беспокойство и опасны настолько, насколько может быть опасен рак. После того как мы взяли интервью у десятка онкологов, изучили имеющиеся в прессе материалы, а также получили доступ к данным онкоцентров, которые не публиковались ранее, стало ясно, что для этих типов опухолей действительно принципиально важно, где вы проходите лечение.

Прежде всего, есть огромная разница между ведущими онкологическими центрами, местными госпиталями и частными клиниками – а там получают лечение 90% пациентов. Пятилетний срок выживаемости после рака простаты показывают 72% мужчин, получивших лечение в лучших онкологических центрах, и 62% мужчин, лечившихся в других клиниках. А при использовании информации ведущих онкологических центров разрыв еще больше увеличивается. Пятилетний период выживаемости после рака простаты IV стадии – у 71% мужчин, оперированных в Онкологическом центре Оклахомы, и 30% – в целом по стране. Для рака груди IV стадии – 29% выживаемости в Онкологическом центре и 19% – в целом по стране, а это – разница почти в 50%. Для рака мозга IV стадии – 33% в Онкологическом центре и 16% – по стране. Для сведения: процент выживаемости зависит не столько от того, у кого самый современный аппарат за миллионы долларов, а в большей степени от того, у кого больше опыта, кто в состоянии провести правильную диагностику, уделяет ли внимание доктор таким вопросам, как диета, упражнения и психологическая поддержка, как часто доктора тестируют опухоли молекулярными маркерами, где процесс лечения скоординирован, как часто доктора обследуют пациента после операции, облучения или химиотерапии – для того, чтобы минимизировать шанс повторного роста злокачественной опухоли. И прежде всего зависит от разницы в знаниях и опыте. «Мне кажется, что многие доктора не знают, что менструальный цикл влияет на диагностику рака груди», – говорит онколог Джулия Гринлоу. Около 15% диагнозов, которые она проверяет, ошибочны.

Далее. Существует разница и между онкологическими центрами. Например, в Центре опухолей в Нью-Йорке чуть более 40% пациентов, оперированных после опухоли поджелудочной железы, имеют период выживаемости пять лет, а в других онкоцентрах этот показатель равен 30%. Даже в лучших онкологических центрах доктора отличаются подходом к выбору метода лечения – облучение или химиотерапия, и это различие принципиально важно для тех, кто из 562 тысяч американцев, страдающих этим заболеванием, умрет в этом году.

Но если у пациента сильная мотивация, и он распечатает список всех лучших онкологических центров, то может сразу взять этот лист и повесить на стену, чтобы покидать в него дартс. В большинстве случаев, когда пациент захочет узнать, где лучше всего лечат колоректальный рак, его постигнет неудача. Многие сведения закрыты, и клиники ни при каких условиях не хотят предавать их гласности. Почти невозможно получить данные о том, как часто пациентам назначался тамоксифен после оперирования рака груди – препарат, который препятствует возобновлению процесса появления новых опухолей. Разница в данных колебалась от 74% до 34%. Другой пример: количество пациентов, получивших химиотерапию при раке спинного мозга, колебалось в восьми ведущих онкологических центрах от 17% до 64%. Возможно, и есть причины не назначать химиотерапию пациентам со II стадией рака спинного мозга, но почему такая большая диспропорция?

Хотя и нет профессиональных объяснений такой большой диспропорции в ведущих онкологических центрах, тем не менее, от 80% до 90% женщин с раком груди выживают, а это на 2000 женщин больше. «Чтобы найти хороший онкологический центр, сначала нужно изучить этот вопрос, – считает онколог Симсон. – Часто же пациенты полностью полагаются на слухи».

Тот, кто профессионально изучает данный вопрос, знает, кто лучший. В декабре 2004 года Маккензи доставил в приемное отделение госпиталя в Кливленде своего 18-месячного сына, который страдал летаргией, мучился головными болями, был ограничен в движении. Сканер показал наличие опухоли головного мозга. Дежурный врач предупредил Маккензи и его жену, что ребенку требуются дополнительные исследования, а возможно, и последующая операция. Когда Маккензи и его супруга пребывали в отчаянии, медсестра отвела их в сторонку и сказала: «Послушайте, если вам нужен лучший онколог-педиатр, то обратитесь к доктору Уисоффу в госпитале Нью-Йорка». Уисофф известен проведением таких операций, за которые не брались другие врачи. Маленького Келли Маккензи перевезли в Нью-Йорк, далее в ходе шестичасовой операции удалили бластому, а затем провели шестимесячный курс химиотерапии. Сегодня Келли здоров.

Пример с Келли показывает разницу в возможностях ведущих онкологических центров и обычных больниц. «Такие сложные заболевания, как аденокарцинома , панкреатит, рак крови, которые требуют пересадки костного мозга, должны оперироваться в Нью-Йоркском онкологическом центре», – говорит доктор Эйдж, который исследует эффективность лечения злокачественных опухолей. Для аденокарциномы разница в показателях смертности: от 17% – в клиниках общей практики, до 4% – в ведущих онкологических центрах. Как и при раке желудка, выживаемость в ведущих онкологических центрах составляет 50% по сравнению с 37% в целом по стране и в обычных онкологических клиниках. «В тяжелых случаях вам нужен врач с крепкими руками и стальными нервами, тот, кому вы можете довериться», – говорит онколог Раваньян из клиники Кливленда. У ослабленного пациента, полностью здорового по другим показателям, достаточно легко удалить несколько лимфоузлов (проверить на наличие метастаз и далее определить, нуждается ли он в облучении или химиотерапии). Попробуйте это сделать у мужчины весом более 100 кг, когда лимфоузлы, а соответственно и метастазы, легко можно не заметить – последствия будут фатальны. Возможно, лечение в ведущих онкологических центрах и дороже. Но при этом время пребывания там и количество последующих осложнений намного меньше.

В случае достаточно изученных раковых опухолей – таких как рак груди, простаты, спинного мозга, вероятно, операцию можно сделать и в хорошей непрофильной клинике. Данные показывают, что по этим видам опухолей срок пятилетней выживаемости – у 62% пациентов, оперированных в онкологических центрах, и 58% пациентов, оперированных в других клиниках.

Доктора непрофильных клиник считают, что лечение рака – это искусство, а доктора онкологических центров считают, что лечение рака – наука. Употребление слова «искусство» слишком примитивно для такой болезни, как рак, ведь доктор не слеп, когда выписывает рецепт пациенту, более того, это – грех, особенно учитывая ту тенденцию, что часто доктора назначают лечение пациенту исходя из того, что оно помогло совсем другому больному. Но в вашем конкретном случае это может не сработать. В принципе, при наиболее известных раковых опухолях, таких как рак груди или спинного мозга, всё лечение более или менее стандартизировано. В более сложных случаях требуется озаботиться поиском хорошего специалиста.

Другой вопрос – как узнать, какой рак можно вылечить в обычной больнице, а какому требуется хороший онкологический центр. Для этого необходима качественная диагностика. «Около 75–80% диагнозов могут быть поставлены достаточно точно», – говорит профессор Буллок из Онкологического центра Андерсона. «5–10% диагнозов, с которыми больные поступают к нам из непрофильных центров, ошибочны. Это связано с тем, что у тамошнего персонала нет опыта работы с такими сложными видами злокачественных опухолей».

У женщины из маленького городка в Техасе была диагностирована дуктальная карцинома размером 8 мм – опухоль груди, поддающаяся лечению. Но, как говорят онкологи, второе мнение никогда не лишнее, поэтому при дополнительном исследовании у нее обнаружили 5-сантиметровую опухоль груди, а это требует совершенно другого лечения. Для этого потребовалось проведение мастэктомии, радиооблучения и химиотерапии. Врачам удалось ее спасти.

Плохая диагностика – слабое звено в онкологии. После изучения патологоанатомами 500 диагнозов (поставленных в клиниках общей практики) пациентов, умерших от рака головного или спинного мозга, было выявлено 44 случая существенного расхождения в диагнозе и 96 случаев частичного расхождения в диагнозе. Ученые называют это « клинически важными диагностическими ошибками». За последние 11 лет при изучении пяти форм случаев лимфомы патологические ошибки в диагностировании были выявлены в 43 случаях (6%). 35 пациентам из этого числа требовалось абсолютно другое лечение. Такие ошибки неудивительны, ведь врачи – тоже люди, и многие из них не стремятся стандартизировать или изменить свою технику диагностирования.

В лучших онкологических центрах хирурги, онкологи, радиологи координируют работу друг с другом, поэтому пациенты получают правильное лечение вместо того, чтобы неделями ожидать результатов анализов, диагноза и лечения. В городе Дьюк жена морского пехотинца Блеквулл прошла обследование в местном госпитале, и доктор сообщил, что ее метастазирующий рак груди неоперабелен (доктор любезно предложил ей воспользоваться услугами хосписа). Метастазирующий рак – это не столько ошибка в диагнозе, это вызов для любого, даже самого опытного онколога, и у врача, который с такой болезнью не встречался, опыт ее лечения отсутствует полностью. Но Блеквулл не сдалась. Она получила на руки все сканы своих органов и отправилась на следующий день в известный онкологический центр. В 5 часов вечера она была уже на операционном столе. «Небольшая задержка при лечении неагрессивной опухоли несущественна, но двухнедельная задержка при лечении агрессивной опухоли – это разница между жизнью и смертью». Таким образом, важное преимущество ведущих онкологических центров – это их более востребованная корпоративная этика и стремление сделать для пациента всё возможное. Часто это не продляет жизнь пациента надолго (такие случаи не показывают пятилетний срок выживаемости после операции), но это важно для больного человека, которому дарится возможность отпраздновать еще одну годовщину свадьбы или день рождения внучки.

Командный подход к решению проблемы играет важную роль, когда речь заходит о побочных эффектах. Проблемы с носом или ртом при получении химиотерапии могут ослабить пациента, а высокое кровяное давление или проблема с почками могут потребовать отмены химиотерапии. Такие препараты, как герцептин в 5–10% случаев оказывают негативное влияние на сердце, поэтому в ведущих онкологических центрах всегда в штате есть кардиолог. Только кардиолог после изучения говорит, можно ли пациенту проходить химиотерапию.

Когда вы столкнулись с этой болезнью, именно вы принимаете решение, где лечиться. Надеемся, вы сделаете правильный выбор. В противном случае желаем вам удачи.